規(guī)章制度
臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度
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發(fā)布時間： 2020-12-10
概要:
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
一、首診負責制度
（一）定義
指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。
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1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
3.首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。
4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。
二、三級查房制度
（一）定義
指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
三、會診制度
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會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。
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1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。
2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。
4.原則上，會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診，會診情況應(yīng)當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、分級護理制度
（一）定義
指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。
2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。
4.患者護理級別應(yīng)當明確標識。
五、值班和交接班制度
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指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。
2.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓并經(jīng)考核合格。
3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當在全院公開，值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。
4.當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。
6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
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指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。
2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
七、急危重患者搶救制度
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指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。
八、術(shù)前討論制度
（一）定義
指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風險和處置預案等進行討論的制度。
（二）基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。
2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。
3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。
4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
（一）定義
指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
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1.死亡病例討論原則上應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
2.死亡病例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
3.死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。
十、查對制度
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指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復核查對的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。
3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行。
十一、手術(shù)安全核查制度
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指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。
2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當納入病歷。
十二、手術(shù)分級管理制度
（一）定義
指為保障患者安全，按照手術(shù)風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。
（二）基本要求
1.按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。
十三、新技術(shù)和新項目準入制度
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指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。
4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險，并制定相應(yīng)預案。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。
6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。
7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、危急值報告制度
（一）定義
指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應(yīng)當及時復檢并核對。
4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
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指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。
2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。
3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
（一）定義
指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。
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1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
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指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
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指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。
2.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責任人。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息安全風險評估和應(yīng)急工作機制，制定應(yīng)急預案。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應(yīng)當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。
6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán)人承擔。
7.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。
規(guī)章制度
臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度
概要:
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
一、首診負責制度
（一）定義
指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。
?。ǘ┗疽?nbsp;
1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
3.首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。
4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。
二、三級查房制度
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指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
三、會診制度
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會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。
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1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。
2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。
4.原則上，會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診，會診情況應(yīng)當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、分級護理制度
（一）定義
指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。
2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。
4.患者護理級別應(yīng)當明確標識。
五、值班和交接班制度
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指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。
2.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓并經(jīng)考核合格。
3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當在全院公開，值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。
4.當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。
6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
（一）定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。
2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
七、急危重患者搶救制度
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指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。
八、術(shù)前討論制度
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指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風險和處置預案等進行討論的制度。
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1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。
2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。
3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。
4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
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指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
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1.死亡病例討論原則上應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
2.死亡病例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
3.死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。
十、查對制度
（一）定義
指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復核查對的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。
3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行。
十一、手術(shù)安全核查制度
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指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。
2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當納入病歷。
十二、手術(shù)分級管理制度
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指為保障患者安全，按照手術(shù)風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。
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1.按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。
十三、新技術(shù)和新項目準入制度
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指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。
4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險，并制定相應(yīng)預案。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。
6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。
7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、危急值報告制度
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指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應(yīng)當及時復檢并核對。
4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
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指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。
2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。
3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
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指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。
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1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
（一）定義
指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
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指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
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1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。
2.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責任人。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息安全風險評估和應(yīng)急工作機制，制定應(yīng)急預案。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應(yīng)當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。
6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán)人承擔。
7.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。
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